金銀活性米定期購入フォーム

※ ご本人確認のため、お申し込み後お電話をさせて頂きます。

・お名前 (必須）

・フリガナ (必須）

・性別

男女

・生年月日

年　月　　日

・住所 (必須）

〒-

・電話番号

--

・FAX番号

--

・携帯番号

--

・※ご本人確認

固定電話携帯電話

・メールアドレス (必須）

・勤務先（任意）

・勤務先所在地（任意）

・紹介者

・お米の種類

白米玄米

・配達希望日

日頃

・お届け時間帯

・お支払い方法

代引き銀行口座自動引き落とし

銀行口座自動引き落としの場合
毎月２７日の引き落としですが書類による申し込みが必要になりますので資料をお送りします。
引き落とし日が休日の場合は休日あけの営業日になります。

・備考

【個人情報のお取り扱いについて】

個人情報保護方針の取り扱いに

同意する

※ 同意されない場合は送信できません。
※ 上記【個人情報のお取り扱いについて】に記載しております。