● お支払い・配送情報
※ ギフトのお支払い方法は、銀行振込のみとなります。
送料は地方によって異なりますので、ご選択間違いのないようお願いします。

ご注文フォーム

ご依頼者情報
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
会社名company
必須お名前your name  
フリガナassumed name
郵便番号postcode
(※ [-]ハイフンはなし)
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
性別sex
必須ご用途purpose
その他贈り物purpose
お届け先1
必須お名前your name  
郵便番号postcode
(※ [-]ハイフンはなし)
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
必須注文商品order item
商品名 単価 数量 金額
金銀活性米 5,400円
金銀さくら 3,240円
金銀活性米ギフトボックス3個入り 1,620円
金銀活性米ギフトボックス6個入り 3,240円
金銀活性米ギフトボックス9個入り 4,860円
ご注文合計金額
必須配送費delivery costs
お届け先2
必須お名前your name  
郵便番号postcode
(※ [-]ハイフンはなし)
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
必須注文商品order item
商品名 単価 数量 金額
金銀活性米 5,400円
金銀さくら 3,240円
金銀活性米ギフトボックス3個入り 1,620円
金銀活性米ギフトボックス6個入り 3,240円
金銀活性米ギフトボックス9個入り 4,860円
ご注文合計金額
必須配送費delivery costs
お届け先3
必須お名前your name  
郵便番号postcode
(※ [-]ハイフンはなし)
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
必須注文商品order item
商品名 単価 数量 金額
金銀活性米 5,400円
金銀さくら 3,240円
金銀活性米ギフトボックス3個入り 1,620円
金銀活性米ギフトボックス6個入り 3,240円
金銀活性米ギフトボックス9個入り 4,860円
ご注文合計金額
必須配送費delivery costs
お届け先4
必須お名前your name  
郵便番号postcode
(※ [-]ハイフンはなし)
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
必須注文商品order item
商品名 単価 数量 金額
金銀活性米 5,400円
金銀さくら 3,240円
金銀活性米ギフトボックス3個入り 1,620円
金銀活性米ギフトボックス6個入り 3,240円
金銀活性米ギフトボックス9個入り 4,860円
ご注文合計金額
必須配送費delivery costs
お届け先5
必須お名前your name  
郵便番号postcode
(※ [-]ハイフンはなし)
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
必須注文商品order item
商品名 単価 数量 金額
金銀活性米 5,400円
金銀さくら 3,240円
金銀活性米ギフトボックス3個入り 1,620円
金銀活性米ギフトボックス6個入り 3,240円
金銀活性米ギフトボックス9個入り 4,860円
ご注文合計金額
必須配送費delivery costs
必須代引手数料COD fee
【 銀行振込は入金確認後、代引きはご注文完了後、7日前後で発送致します。】
※ご注意:在庫の都合等により遅れる場合は、事前にメールにてご連絡致します。

お支払い合計金額
(送料・手数料含む)
total price
0円
備考inquiry body
必須送信確認sending confirm